Community-acquired pneumonia

• คือ คนที่มีอาการ (เช่น ไข้ ไอ เสมหะ เหนื่อย) และมี opacity (lobar consolidation, interstitial infiltration, cavitations) ใน chest imaging โดยทั่วไปจะทำ CXR AP + lateral แต่ในรายที่ negative CXR แต่สงสัยปานกลาง-มากอาจทำ CT chest เพื่อวินิจฉัย
• ประเมินว่าควรรักษาแบบ OPD หรือ IPD อาจประเมินจากความรุนแรงของอาการ และ ความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองของผู้ป่วย หรือใช้ clinical predictor rule ที่แนะนำคือ Pneumonia Severity Index (PSI) > CURP-65 โดยที่ PSI class I-III สามารถรักษาเป็น OPD ได้ แต่ II, III อาจต้องมี healthcare support (เช่น visiting nurse, IVF, IV ATB, observation unit) แต่ใน class IV-V ต้องรักษาแบบ IPD +/- ICU
• ตรวจ influenza, COVID-19; และในรายที่ต้อง admit (CURP-65 = 0; PSI class I-II) ให้ตรวจ H/C, sputum C/S, urinary antigen for S. pneumoniae, PCR for Legionella, rt-PCR for COVID-19, rapid nasal PCR/culture for MRSA (ถ้าเสี่ยงต่อ MRSA, severe disease, biphasic illness ตามหลัง viral respiratory syndrome), anti-HIV; อาจทำ bronchoscopy ใน severe CAP หรือคนที่ admit ICU
• การรักษา OPD ถ้าอายุ < 65 ปี และไม่มีประวัติเพิ่งได้ ATB ให้ amoxicillin 1 g PO TID + (macrolide หรือ doxycycline) x 5 วัน แต่ถ้าอายุ > 65 ปี สูบบุหรี่ มีโรคประจำตัว หรือเพิ่งได้ ATB ให้ amoxicillin-clavulanate 2 g PO BID + (macrolide หรือ doxycycline) x 5 วัน; (แพ้ penicillin ให้ 3^rd gen cephalosporin (cefodoxime) แทน); ในรายที่อาการไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.ต้องประเมินซ้ำ
• การรักษา IPD ให้ IV ATB ภายใน 4 ชม. (ภายใน 1 ชม.ถ้า septic shock) แนะนำ antipneumococcal beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ertapenem, ampicillin-sulbactam) + macrolide (azithromycin, clarithromycin) หรือให้ fluoroquinolone monotherapy (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)
• กรณี ICU ให้คล้ายกัน แต่ถ้าให้ azithromycin ไม่ได้ ให้ beta-lactam + fluoroquinolone
• ถ้าเสี่ยง MRSA (Hx MRSA, recent admit + IV ATB < 3 mo, necrotizing/cavitary pneumonia, empyema, immunosuppression, risk factor (ESRD, crowded living, IVDU, contact sports, MSM)) ให้เพิ่ม vancomycin หรือ linezolid
• ถ้าเสี่ยง pseudomonas (ดู COPD ด้านบน) ให้ (piperacillin-tazobactam, imipenem, meropenem, cefepime, ceftazidime) + (levofloxacin, ciprofloxacin)
• ถ้าอาการดีขึ้นเร็วภายใน 2-3 วัน ให้ยานาน 5-7 วัน หรือ procalcitonin < 0.25 ng/mL หรือลดลง > 80% (ถ้า peak level > 5 ng/mL)
• Glucocorticoid ใน immunocompetent + respiratory failure (เช่น P/F ratio < 300 + ต้องการ FiO₂ > 0.5) แนะนำให้ hydrocortisone 200 mg IV continuous drip x 4-7 วัน then taper ยกเว้นไม่ให้ใน influenza, tuberculosis, fungal, herpes, acute viral hepatitis
• D/C + F/U ภายใน 1 สัปดาห์

Acute COPD exacerbation

• คือ มีอาการเหนื่อยมากขึ้น เสมหะมากขึ้น/ข้นขึ้น หรือเสมหะเป็นหนอง ภายใน 14 วัน ส่วนใหญ่เกิดจาก respiratory infection และอื่นๆ ได้แก่ eosinophilic inflammation, pollution
• ตรวจ sputum G/S, C/S ในคนที่เสี่ยงต่อ pseudomonas (Hx pseudomonas โดยเฉพาะภายใน 12 เดือน, very severe COPD (FEV1 < 30%), bronchiectasis on imaging, ได้ board spectrum ATB ภายใน 3 เดือน, chronic systemic glucocorticoid use), ได้ ATB แล้วไม่ดีขึ้น, หรือ ในรายที่ admit (โดยเฉพาะเสี่ยงต่อ acute respiratory failure); ตรวจ influenza, COVID-19; CXR (ทุกรายที่มา ER หรือ admit)
• การรักษา ให้ ATB ในรายที่มี > 2 ข้อ (เหนื่อยมากขึ้น เสมหะมากขึ้น/ข้นขึ้น เสมหะเป็นหนอง) หรือต้อง admit หรือต้องใช้ ventilatory support โดยให้ยานาน 5 วัน (ยกเว้น azithromycin 500 mg OD x 3 วัน)
• ถ้ามีความเสี่ยงต่อ pseudomonas ให้ levofloxacin หรือ (ciprofloxacin +/- amoxicillin)
• ถ้าไม่เสี่ยงต่อ pseudomonas แต่เสี่ยงต่อ poor outcome (FEV1 < 50%, exacerbate > 2 ครั้ง หรือ admit ใน 1 ปี, ได้ continuous O₂ supplement, อายุ > 65 ปี, มีโรคร่วม (โดยเฉพาะ IHD, HF)) ให้ amoxicillin-clavulanate หรือ fluoroquinolone (เลือกตัวที่ไม่เคยได้ใน 3 เดือน)
• ถ้าไม่เสี่ยงทั้งสองอย่าง ให้ macrolide (azithromycin, clarithromycin) หรือ 2^nd-3^rd gen cephalosporin (cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir)
• ATB prophylaxis ใน severe COPD + exacerbation > 2 ครั้งต่อปี ให้ azithromycin 250 mg PO 3 ครั้งต่อสัปดาห์

Acute bronchitis

มาด้วยอาการไอ ซึ่งหายได้เองใน 1-3 สัปดาห์ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก virus (rhinovirus, coronavirus, influenza, RSV) พบสาเหตุจาก bacterial < 10% (B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae)

ทำ CXR ในรายที่สงสัย pneumonia ได้แก่ อายุ > 75 + mental status change, PR > 100, RR > 24, T > 38C, O₂ sat < 95%, lung examination ผิดปกติ (crepitation, egophony, tactile fremitus)

การรักษา บรรเทาอาการไอ (อมลูกอม ดื่มชาร้อน หยุดบุหรี่ และยาที่แนะนำ คือ dextromethorphan, guaifenesin) ในรายที่มี wheezing ให้ albuterol

การรักษาจำเพาะบางกรณี เช่น COVID-19, influenza, pertussis (ไอ > 2 สัปดาห์ + 1/3 (paroxysmal of coughing, inspiratory whoop, post-tussive emesis))

Acute pharyngitis in adult

1. แยกกลุ่ม deep neck infection ออก (เช่น muffled voice, drooling, stridor, respiratory distress, sniff position, severe unilateral sore throat, bulging of the pharyngeal wall/soft palate, trismus, crepitus, stiff neck, Hx penetrating trauma)
2. ตรวจ screening viral infection (โดยเฉพาะ COVID-19) อาการซึ่งเข้าได้กับ viral infection ได้แก่ ไอ น้ำมูก ตาแดง เสียงแหบ ผื่น แผลในปาก
3. ถ้าตรวจไม่เจอหรือไม่มีอาการสนับสนุน viral infection ให้ดูว่าอาการเข้าได้กับ GAS หรือไม่ ได้แก่ ไข้ เจ็บคอเฉียบพลัน คอแดง มี palatal petechiae มีหนอง เจ็บต่อมน้ำเหลืองที่คอ ไม่ไอ มี scarlatiniform rash หรือมีประวัติสัมผัส GAS
4. ถ้าสงสัย GAS คือ มี 3 ข้อของ Centor  criteria (ที่ขีดเส้นใต้) ให้ตรวจ throat swab ยืนยัน (ถ้าตรวจเป็น rapid test แล้ว negative แต่ยังสงสัยหรือเป็นกลุ่มเสี่ยง (immunocompromise, Hx ARF) ให้ตรวจ NAAT หรือ throat C/S ซ้ำ)  

** ให้สงสัย STD และ HIV ไว้ด้วยถ้ามีประวัติเสี่ยง

การรักษา

• รักษาตามอาการ ได้แก่ ยาแก้ปวด (NSAID, paracetamol) ไม่แนะนำ glucocorticoid (ยกเว้น เจ็บคอมากๆ กลืนเจ็บมากๆ เช่น dexamethasone 10 mg PO single dose); ดื่มน้ำอุ่น น้ำผึ้งมะนาว ใช้ยาอมหรือยาพ่นคอบรรเทาอาการ
• รักษา GAS แนะนำให้ amoxicillin 50 mg/kg/day PO OD-BID x 10 วัน รองมา เช่น azithromycin 12 mg/kg/day (max 500 mg) x 5 วัน หรือ clindamycin 7 mg/kg/dose (max 300 mg) PO TID x 10 วัน
• ถ้าเป็น GAS อาการจะดีขึ้นหลังให้ ATB ภายใน 24-72 ชม. (ให้กลับไปทำงานได้หลังได้ ATB 12-24 ชม.และไม่มีไข้) ส่วน viral infection อาการจะดีขึ้นเองใน 5-7 วัน

Paracatamol poisoning

หลังกิน paracetamol จะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วและมี peak serum ที่ 1.5-2 ชม.ในขนาดปกติ แต่ถ้ากินเกินขนาดจะมี peak serum ภายใน 4 ชม. ยกเว้น กินเป็น extended-release หรือกินยาที่ลด gastric emptying time (opioid, anticholinergic) ร่วมด้วย

อาการแสดงเป็น 4 ระยะ คือ stage I (< 24 h) asymptomatic, N/V; stage II (24-72h) RUQ pain, hepatitis; stage III (72-96h) liver failure, MOF; stage IV (4d-2wk) recovery

การประเมิน

• ให้ตรวจ serum acetaminophen concentration ที่ 4 ชม.หลังกินยา แล้วมาเทียบกับ Revised Rumack-Matthew nomogram และให้การรักษาเลยถ้าถึงเกณฑ์
• ถ้าเวลาที่กินไม่ชัดเจนก็ให้รักษาเลย ยกเว้น serum concentration < 10 mcg/mL (66 micomol/L) + ไม่มีอาการ + liver enzyme ปกติ
• ถ้ากินเป็น extended-release หรือกินยาที่ลด gastric emptying time (opioid, anticholinergic) ร่วมด้วย และตรวจ concentration > 10 mcg/mL แต่ไม่ถึงเกณฑ์รักษา ให้ตรวจซ้ำอีก 4-6 ชม.

การรักษา

ถ้ากิน paracetamol เกินขนาด (> 150 mg/kg, 7.5 g) มาภายใน 4 ชม.ให้ activated charcoal 1 g/kg (max 50 g) PO (ถ้าคิดว่า protect airway ไม่ได้ก็ไม่ต้องให้)

ให้ acetylcysteine ถ้า

• Serum concentration ถึงเกณฑ์ตาม normogram ข้างต้น
• ตรวจระดับ concentration ไม่ได้ (หรือไม่รู้ผลภายใน 8 ชม.หลังกิน)
• กินหลายครั้ง > 24 ชม. + (concentration > 20 mcg/mL หรือ elevated AST/ALT)
• ประวัติไม่น่าเชื่อถือ + (concentration > 10 mcg/mL หรือ elevated AST/ALT)

สูตรการรักษา (ทุกสูตรจะต้องได้อย่างน้อย 300 mg/kg ภายใน 24 ชม.)

• 20-hour IV protocol: NAC 150 mg/kg (max 15 g) IV load over 60 min then 50 mg/kg (max 5 g) IV over 4 h then 100 mg/kg (max 10 g) IV over 16 h
• Simplified 20-hour IV protocol (ลดการเกิด anaphylactic reaction): NAC 200 mg/kg IV over 4 hours then 100 mg/kg IV over 16 hours
• 72-hour oral protocol (ในรายที่ไม่มี hepatic failure, vomiting): NAC 140 mg/kg (max 15 g) PO then 70 mg/kg (max 7.5 g/dose) PO q 4 h for total of 17 doses [ผสม PO NAC ในน้ำอัดลมหรือน้ำผลไม้ปิดฝาแล้วดูดจากหลอด] ถ้าอาเจียนภายใน 60 นาทีหลังกินให้กินซ้ำขนาดเดิม
• ในรายที่เกิน anaphylatoid reaction ให้หยุดยา 15-30 นาทีแล้วให้ต่อ rate เดิน ยกเว้นอาการจะแย่ลง

การหยุดให้ยา 

• จะหยุดให้ยาหลังได้ acetylcysteine อย่างน้อย 300 mg/kg + INR < 2 + AST/ALT ปกติ หรือลดลง 25-50% + serum concentration < 10 mcg/mL + อาการดีขึ้น 

พิจารณาทำ hemodialysis ถ้า serum concentration > 900 mcg/mL + สับสน หรือ metabolic acidosis

Acute hypercapnia

สงสัยในรายที่มีความเสี่ยงต่อ hypoventilation (sedative) หรือมี physiologic dead space เพิ่มขึ้น (COPD) ให้ตรวจ ABG จะพบ PaCO2 > 45 จะแบ่งเป็น acute, chronic, acute-on-chronic respiratory acidosis

Routine w/u ABG, CBC, blood chemistries, CXR; และเมื่ออาการคงที่จึงตรวจที่สงสัยต่อ (toxicology screen, TFTs, chest/brain imaging)

การรักษา

• รักษาตามสาเหตุ
• Oxygen therapy ปรับให้ oxygen sat 90-93% (PaO2 60-70) ถ้า hypoxemia ไม่มาก ให้ oxygen ช้าๆ อาจเริ่ม 1-2 L/min (FiO2 24-28%) แล้วปรับเพิ่ม 1 L/min (4-7%) ทุก 10-15 นาที โดยติดตาม PaO2 และ PaCO2 จนได้ตามเป้าหมาย (ถ้า PaCO2 แย่ลงให้ NIV หรือ intubation)
• NIV ในรายที่ pH < 7.3, moderate-severe respiratory distress, tachypnea (RR > 25), หรือใช้แรงหายใจมาก
• Mechanical ventilation ถ้ามี acidemia มาก (pH < 7.2) หรือซึมลง 

Acute hypoxemia

Management

แก้ไข hemodynamic ให้คงที่ + ให้ oxygen เสริม + ให้ empirical treatment ในสาเหตุที่สงสัย

• Oxygen เริ่มจาก nasal cannula 1-6 L/min titrate ให้ oxygen sat > 90% (ยกเว้นเป็น mouth breather ให้ simple facemask หรือถ้าเป็น oxygen-sensitive อาจให้ venturi mask) 
• ถ้าต้องการมากขึ้น หรือ หายใจเหนื่อย แนะนำให้ HFNC (ถ้าไม่มี hypercapnia หรือ respiratory distress มาก) รองมา คือ oxygen mask with bag และ NIV
• ถ้าต้องการ HFNC มากขึ้นเรื่อยๆจน ใช้ถึง 60 L/min + FiO2 0.6 ให้ประเมินการทำ intubation 

Routine w/u: ABG, CXR, ECG, CBC, blood chemistries, LFTs, coagulation studies, troponin, NT-proBNP, Bedside US (echocardiography, DVT)

• PaCO2 เพิ่ม + A-a gradient ปกติ = hypoventilation (sedative)
• PaCO2 เพิ่ม + A-a gradient เพิ่ม = dead space (COPD with AE)
• PaCO2 ปกติ + A-a gradient เพิ่ม = V/Q mismatch (ARDS), shunt (multilobar pneumonia, mechanical shunt)
• PaO2 กับ SpO2 ไม่ไปด้วยกัน เช่น SpO2 ต่ำ + PaO2 ปกติ + ให้ oxygen ไม่ดีขึ้น = methemoglobinemia; SpO2 ปกติ + PaO2 ต่ำ + WBC/platelet สูง = WBC/platelet larceny

บางรายตรวจเบื้องต้นแล้วยังหาสาเหตุไม่เจอ พิจารณาตรวจเพิ่ม เช่น CT pulmonary angiography (PE), thyroid studies (hypo/hyperthyroidism), septic w/u (nonrespiratory infection), bubble echocardiography/CT chest + liver (mechanical shunt), right heart catheterization (PAH), CT chest/bronchoscopy (interstitial disease, alveolar disease)

ติดตามอาการ ทุก 4-6 ชม. ในรายไม่ต้องใช้ oxygen มาก หรือทุก 1 ชม.ในคนที่ต้องการ advanced support ร่วมกับตรวจ ABG ซ้ำที่ 1-2 ชม. ในรายที่ดีขึ้นค่อยๆลด oxygen ลง

Low back pain treatment

การรักษาโดยไม่ใช้ยา

• แนะนำเป็นอันดับแรก เพราะส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นเอง แนะนำให้ประคบร้อนและเคลื่อนไหวร่างกายเท่าที่ทำได้ แต่ไม่ให้นอนพักตลอด และมีทางเลือกอื่นๆตามความชอบของผู้ป่วย เช่น massage, acupunture, spinal manipulation

การรักษาโดยใช้ยา

• อาจให้ NSAID ในระยะสั้นๆ 2-4 สัปดาห์ (หรือ paracetamol ถ้าใช้ NSAID ไม่ได้) ในรายที่ยังไม่ดีขึ้นอาจเพิ่ม muscle relaxant (หรือให้ paracetamol คู่กับ NSAID)
• ไม่แนะนำ opioid ถ้าจะใช้ก็ไม่ควรเกิน 3-7 วัน

ในรายที่ไม่ดีขึ้นใน 4 สัปดาห์ ให้ประเมินซ้ำ

Corneal abrasion

คนที่ใส่ contact lens

• ต้องตรวจดูว่ามีจุดขาวหรือไม่ (corneal infiltration) ถ้ามีต้องให้ ophthalmologist ดูในวันนั้น ถ้าไม่มีต้องให้ ATB ที่คลุม Pseudomonas (ciprofloxacin, tobramycin) และห้ามทำ eye patch และนัด F/U ophthalmologist วันรุ่งขึ้น

คนที่ไม่ได้ใส่ contact lens

• แนะนำให้ topical ATB โดยเฉพาะ ointment (3-5 วัน) แต่ในผู้ใหญ่ที่ความเสี่ยงต่ำ (ไม่ได้เกิดจากสิ่งแปลกปลอม ไม่อยู่ตรงกลาง cornea) อาจให้แต่ lubricant ก็ได้

Pain control

• ถ้า abrasion ขนาดเล็ก (ไม่เกิน 1/4 ของ cornea) ให้ PO NSAID +/- topical NSAID แต่ถ้า abrasion ขนาดใหญ่ให้ cycloplegic drop, PO opioid, และอาจทำ eye patch ถ้าขนาด > 50% (ต้องไม่มีประวัติใส่ contact lens และไม่มีประวัติ FB)
• Topical anesthetic ไม่แนะนำให้กลับบ้าน เพราะถ้าใช้ > 24 ชม.จะทำให้หายช้าและอาจมีภาวะแทรกซ้อน (keratopathy, scarring, ulceration, perforation)

ส่วนใหญ่หายภายใน 24-48 ชม.ไม่ต้องนัด F/U ถ้าสังเกตอาการตัวเองได้ แต่ควร F/U ถ้าแผลขนาดใหญ่ ใช้ contact lens use ตามัวลง 1-2 แถว หรือในเด็กเล็ก

COPD exacerbation management

Management

• Oxygen therapy (Venturi mask, nasal cannula, HFNC) เป้าหมายให้ SpO2 88-92% (PaO2 60-70) โดยปกติจะไม่ต้องใช้ oxygen มาก แต่ถ้าต้องการ nasal cannula > 4 L/min แสดงว่าอาจมีสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น PE, ARDS, pulmonary edema, pneumonia
• Ventilatory support ให้ BiPAP ในรายที่มี respiratory acidosis (PaCO2 > 45 + pH < 7.35) โดยตั้ง setting IPAP 8-12, EPAP 3-5, back up RR 8/min; 
• ห้ามให้ NIV ในรายที่ซึม/สับสน clear secretion ไม่ได้ หรือเสี่ยงสำลัก
• ตรวจ blood gas ซ้ำที่ 2 ชม.ถ้า PaCO2 แย่ลงหรือ pH < 7.25 ต้องทำ intubation
• Intubation ในรายที่ห้ามทำ NIV หรือ fail NIV, hemodynamic instability (HR < 50, uncontrolled arrhythmia) ให้ทำ RSI, on ETT no. > 8, setting TV 6-8 mL/kg, RR 10-12/min, flow 60-80 L/min, PEEP 5
• ให้ SAMA + SABA ร่วมกัน คือ albuterol 2.5 mg + ipratropium 0.5 mg diluted to 3 mL nebulizer q 1 h x 2-3 dose then q 2-4 h PRN (**Air-driven nebulizer จะช่วยลดความเสี่ยงต่อ PaCO2 retention ได้)
• Magnesium sulfate ใน severe exacerbation ที่ไม่ตอบสนองต่อ short-acting bronchodilator อย่างรวดเร็ว ให้ magnesium sulfate 2 g IV drip in 20 min (ห้ามใน renal insufficiency, hypermagnesemia)
• Glucocorticoid ให้ทุกราย คือ prednisolone 40 mg daily x 5 วัน (= dexamethasone 6 mg IV; ยากินมี peak serum ที่ 1 ชม.จึงไม่ต่างจากยาฉีด)
• ATB ใน moderate-severe exacerbation 
• ถ้าเสี่ยงต่อ Pseudomonas (ได้ board spectrum ATB ใน 3 เดือน, sputum C/S พบ Pseudomonas ภายใน 12 เดือน, very severe COPD (FEV1 < 30%), chronic steroid use) ให้ Tazocin 4.5 g IV, cefepime 2 g IV, หรือ ceftazidime 2 g
• ถ้าไม่เสี่ยงต่อ Pseudomonas ให้ ceftriaxone 1-2 g IV, cefotaxime 1-2 g IV, levofloxacin 500 mg IV/PO, หรือ moxifloxacin 400 mg IV/PO
• Antiviral ถ้าสงสัย influenza ให้ oseltamivir 75 mg PO q 12 h หรือ peramivir 600 mg IV once
• อื่นๆ เช่น หยุดบุหรี่ (อาจให้ nicotine patch), VTE prophylaxis (LMWH), nutritional support
• ยาที่ไม่มีข้อมูลสนับสนุนให้ใช้ ได้แก่ N-acetylcysteine, methylxanthines, magnesium nebulizer, chest physiotherapy

COPD exacerbation evaluation

COPD exacerbation คือ COPD ที่เหนื่อยมากขึ้น หรือ ไอมากขึ้น ร่วมกับ เสมหะเปลี่ยนสี ภายใน 14 วัน

ตรวจพื้นฐาน

• CBC, electrolytes, glucose; CXR
• Blood gas ในรายที่สงสัย CO2 retention คือ เคยมีประวัติ elevated PaCO2, serum bicarbonate เพิ่มขึ้น, หรือ severe airflow obstruction 

ตรวจเพิ่มเติม เพื่อวินิจจฉัยแยกโรค ขึ้นกับโอกาสความน่าจะเป็น

• ECG + troponin ถ้ามี tachycardia หรือสงสัย AMI
• BNP หรือ NT-proBNP เช่น มี crepitation, ขาบวม, CXR สงสัย lung congestion อาจทำ echocardiography ร่วมด้วย
• CT pulmonary angiogram ในรายที่อาการรุนแรง แต่ไม่มี trigger ชัดเจน เช่น infection หรือ HF
• Sputum C/S ในรายที่สงสัย bacterial infection แต่ไม่ตอบสนองต่อ ATB
• Influenza test, COVID test; Respiratory virus panel (อาจทำใน CAP)

แบ่งความรุนแรงของ COPD exacerbation

• ถ้ามี 3/5 ข้อเป็น moderate ได้แก่ Dyspnea VAS > 5, RR > 24, HR > 95, oxygen sat < 92 (หรือเปลี่ยน > 3%), CRP > 10 
• โดย mild จะให้เฉพาะ bronchodilator แต่ moderate จะให้ ATB + oral glucocorticoids
• Severe คือมี PaCO2 > 45 + pH < 7.35 กลุ่มนี้เสี่ยงต่อ respiratory failure ต้องการ ventilator

Appendicitis

Uncomplicated appendicitis

คือ localized pain ร่วมกับ imaging แล้วไม่มี abscess, phlegmon, perforation, หรือ tumor สามารถเลือกระหว่างการรักษาด้วย ATB หรือผ่าตัดภายใน 24 ชม.ก็ได้ 

Nonperative Mx 

• ข้อห้าม คือ diffuse peritonitis, hemodynamic instability, severe sepsis, pregnancy, immunocompromise, inflammatory bowel disease
• กลุ่มที่ไม่แนะนำ คือ มีโอกาสรักษาล้มเหลวและเสี่ยงต่อ abscess ได้แก่ อายุ > 45 ปี, มี appendicolith, มี extraluminal air/fluid, fever, elevated inflammatory marker, delayed > 48 ชม.
• ATB มีหลายสูตร ส่วนใหญ่ให้ IV ATB x 3 วัน (cef-3 + metro; ertapenam ใน high risk community-acquired intraabdominal infection) แล้วตามด้วย oral ATB รวม 7-10 วัน (levofloxacin + metro; cefdinir + metro; augmentin)

Perforated appendicitis

ถ้า unstable ให้ทำ emergency appendectomy แต่ถ้า stable + localized symptoms อาจให้ IV ATB +/- percutaneous drinage (ถ้ามี abscess) แล้วนัดทำ interval appendectomy อีก 6-8 สัปดาห์ (เพื่อ exclude neoplasm) แต่ surgeon อาจเลือกทำ immediated appendectomy ตั้งแต่แรกถ้า abscess < 3 ซม. หรือเป็น phlagmon ที่มีโอกาสต้องทำ ileocecal resection น้อย

Necrotizing soft tissue infection

Necrotizing fasciitis มีการติดเชื้อใน deep soft tissue (fascia, SQfat) แบ่งเป็น 

• Polymicrobial (type I) necrotizing infection เกิดจาก aerobic + anerobic bacteria, พบในคนแก่ หรือคนที่มี comorbidity โดยเฉพาะ DM)
• Monomicrobial (type II) necrotizing infection ส่วนใหญ่เกิดจาก group A streptococcus พบได้ทุกอายุโดยที่ไม่ต้องมี comorbidity

Necrotizing myositis พบน้อย มีการติดเชื้อใน muscle เกิดจาก GAS

Necrotizing cellulitis แบ่งเป็น clostidial (C. perfringens) และ nonclostidial (polymicrobial) อาการจะรุนแรงน้อยกว่า

อาการ

มาด้วยอาการแดง บวม (กว้างกว่าที่แดง)  อาการปวดจะดูรุนแรงกว่าลักษณะผิวหนังที่ปรากฏ และบริเวณที่กดเจ็บจะกว้างกว่าผิวหนังที่มีลักษณะผิดปกติ อาจมี crepitus, necrosis, bullae มักเป็นเฉียบพลันที่ขา อาจเป็นที่ perineum (Fournier gangrene), หัว คอ หรือ neonatal infection ร่วมกับมี systemic illness (fever, hemodynamic instability)

ทำ CT จะเห็น gas (MRI ดู gas ได้ไม่ดี และอาจ overestimate deep infection ทำให้แยก necrotizing cellulitis จาก NF ยาก) แต่ถ้าโรคดำเนินเร็วและคลำได้ crepitus ไม่ควรเสียเวลาทำ CT ควรไป surgical explore เลย

การรักษา

• Surgical exploration และ debridement
• ATB ที่แนะนำ คือ (carbapenem หรือ piperacillin-tazobactam) + (ATB cover MRSA) + clindamycin (สำหรับ antitoxin effect) เช่น meropenem 1 gm IV q 8 h + vancomycin 15-20 mg/kg IV q 8-12 h (load 20-35 mg/kg ใน severely ill) + clindamycin 600-900 mg IV q 8 h
• ถ้าเกิดจาก beta-hemolytic streptococci แนะนำให้ IVIG
• Postexposure prophylaxis ใน close contact ที่เสี่ยง (immunocompromise, recent surgery) ให้ penicillin 250 mg PO QID x 10 วัน

Antithrombotic treatment in acute stroke and TIA

ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ในการทำ reperfusion therapy (ถ้าทำ reperfusion จะไม่ให้ antithrombotic ใน 24 ชม.แรก) แนะนำให้ antithrombotic ให้เร็วที่สุด (ถ้าไม่ต้องให้ anticoagulant)

• Low-risk TIA (ABCD2 < 4) หรือ moderate-severe ischemic stroke (NIHSS > 5) ให้ aspirin 162-325 mg อย่างเดียว
• High-risk TIA หรือ minor ischemic stroke ที่มาภายใน 72 ชม.ให้ DAPT 21 วัน คือ aspirin 162-325 mg/d load then 50-100 mg/d + clopidegrel 300-600 mg load then 75 mg/d

ภายหลังที่ w/u หาสาเหตุของ TIA หรือ stroke เสร็จแล้วค่อยปรับการให้ antithrombotic ตามสาเหตุ ได้แก่

• AF ให้ anticoagulant (warfarin, DOAC) ได้ทันทีใน TIA หรือ small-moderate sized infraction ที่ไม่มี bleeding complication หรือ uncontrolled HT นอกจากนี้ควรรอ 1-2 สัปดาห์
• Intracardiac thrombus (cardioembolic stroke) ให้ IV anticoagulant แทน aspirin
• Noncardioembolic ไม่ปรับการรักษา ยกเว้นบางกรณี เช่น intracranial large artery atherosclerosis stenosis 70-99% แนะนำให้ DAPT 90 วัน; extracranial dissection with ischemia อาจเลือก anticoagulant หรือ antiplatelet แล้วแต่ specialist

กรณีที่ใช้ anticoagulant อยู่

• Acute stroke ให้หยุด anticoagulant ชั่วคราว และพิจารณากลับไปใช้ (ร่วมกับหยุด aspirin) ตาม severity ของ stroke เช่น > 3 วันใน mild neurologic deficit, 6-8 วันใน moderate neurologic deficit, และ 12-14 วันใน severe neurologic deficit (F/U imaging ภายใน 24 ชั่วโมงก่อนเริ่ม anticoagulant)
• TIA ให้ใช้ anticoagulant ต่อ ไม่ต้องให้ antiplatelet ยกเว้นคิดว่าสาเหตุของ TIA เกิดจาก atherosclerosis อาจให้ antiplatelet ร่วมด้วย

Long term antiplatelet therapy แนะนำให้ตัวเดียว (aspirin, clopidogrel, aspirin-extended-release dipyridamole)

Infection transmission prevention

Standard precaution ทำทุกราย ได้แก่ 

• ล้างมือก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย (สำคัญที่สุด) แนะนำใช้ alcohol-based hand disinfection แต่ถ้าสงสัย C. difficile หรือ norovirus ให้ล้างมือด้วยน้ำ+ สบู่  
• ไอ/จามให้ปิดปาก/จมูก
• ถุงมือ/ผ้ากันเปื้อน/แว่นตาเมื่อจำเป็น
• ทำความสะอาดของใช้ อุปกรณ์ ข้อปฏิบัติเรื่องของมีคม

Contact precaution เมื่อสัมผัส multidrug-resistant (เช่น MRSA, VRE), enteric infection (Norovirus, C. difficile, E. colic O157:H7), viral infection (HSV, VZV, RSV, parainfluenza, enterovirus, rhinovirus, coronavirus), scabies, impetigo, non-contained abscess, decubitus ulcer

• แยกห้องเดี่ยว
• ถุงมือ ผ้ากันเปื้อน (ถ้าโดนตัว) 
• ของใช้แยกจากผู้ป่วยคนอื่น

Droplet precaution เมื่อสงสัย N. meningitidis, H. influenzae type B, M. pneumoniae, B. pertussis, Group A Streptococcus, diphtheria, pneumonic plague, influenza, rubella, mumps, adenovirus, parvovirus B19, rhinovirus, coronaviruses

• แยกห้องเดี่ยว
• สวม mask ถ้าเข้าใกล้ระยะ 1-2 เมตร และให้ผู้ป่วยสวม mask เมื่อเคลื่อนย้าย

***โดยทั่วไปเมื่อสงสัย viral infection จะทำ contact และ droplet precaution ไปพร้อมกัน

Airborne (tuberculosis, varicella, measle, smallpox, coronaviruses, ebola)

• ให้อยู่ห้อง negative pressure (อากาศหมุนเวียน 6-12 รอบต่อชั่วโมง) และใส่ N95
• ถ้าทำหัตถการที่ทำให้เกิด aerosol ได้แก่ ทำให้ไอ, jet ventilation, bronchoscopy, trachemostomy, open suction, upper endoscopy, TEE ให้ใส่ N95 หรือ powered air-purifying respirator, eye protection, fluid-resistant gown
• หัตถการที่ไม่ทำให้เกิด aerosol ได้แก่ intubation, extubation, mask ventilation, supraglottic airway, และที่ยังไม่ชัดเจน เช่น high-flow nasal oxygen

Hemoculture

ข้อบ่งชี้ในการส่ง hemoculture

1. โรคที่มี bacteremia สูง ได้แก่ sepsis, CNS infection, endovascular infection, bone/joint infection
• Sepsis ใช้ National Early Warning Score (NEWS) ในการ early empirically diagnosis ซึ่งถ้า score > 5 จะเป็นกลุ่ม moderate-high clinical risk แต่ถ้า score 3-4 (หรือมี 3-point risk item) เป็น low-medium clinical risk อาจรอดูผลเลือดเพื่อประเมิน SOFA score > 2
• CNS infection ได้แก่ meningitis, epidural abscess, ventriculoatrial shunt infection
• Endovascular infection ได้แก่ infective endocarditis, implantable cardioverter defibrillator/pacemaker infection, intravascular catheter infection, vascular graft infection, septic thrombophlebitis
• Bone/joint infection ได้แก่ vertebral osteomyelitis, discitis, septic arthritis
2. Moderate LR แต่ไม่สามารถทำ culture จาก primary source ได้ หรือเสี่ยงต่อ endovascular infection (กลุ่มที่ผ่าตัดหรือใส่อุปกรณ์ภายในหลอดเลือดหรือหัวใจ)

กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อ bacteremia ต่ำ ไม่ควรส่ง blood culture เช่น isolated fever หรือ leukocytosis

ขั้นตอน

• เก็บอย่างน้อย 2 ครั้ง คนละตำแหน่งกัน 
• ระวัง contamination ได้แก่ การทำ disinfection และไม่ดูดเลือดจาก IV line เดิม 
• ดูดเลือด 20-30 mL (10 mL ในขวด aerobic และ anaerobic) 
• ส่วนใหญ่ใช้เวลาเพาะเชื้อ 2-5 วัน และใช้เวลา identify เชื้อ 16-24 ชม. (biochemical identification)

การแปลผล

• เชื้อที่ถ้าขึ้นน่าจะเป็นสาเหตุ ได้แก่ S. aureus, S. pneumoniae, Group A Streptococcus, Enterobacteriaceae, H. influenzae, P. aeruginosa, Bacteroidaceae, Candida species
• เชื้อที่อาจเป็น contamination ได้แก่ enterococci, viridans streptococci, coagulase-negative staphylococci, Corynebacterium species, Cutibacterium (Propionibacterium) acnes, Bacillus species, Micrococcus species โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ ได้แก่ จำนวน H/C ที่ positive, ระยะเวลา culture, ตำแหน่งที่เก็บ, อาการเข้าได้หรือไม่ (เช่น WBC count, fever, hemodynamic)

First seizure

Seizure ถ้าตรวจเจอสาเหตุจะเรียกว่า acute symptomatic seizure แต่ถ้าไม่เจอสาเหตุเรียกว่า unprovoked seizure

แต่ต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆ ได้แก่ syncope, TIA, migraine, psychogenic nonepileptic seizure

ตรวจ lab พื้นฐาน ได้แก่ CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, Ca, Mg, LFTs, UA, toxicology screens, ECG

ถ้าไม่ full conscious ให้รีบทำ EEG

CT brain NC ควรทำทันที โดยเฉพาะ ถ้าสงสัย brain lesion เช่น focal deficit, focal seizure, altered mental status, fever, Hx head trauma, malignancy, immunocompromise, alcoholism, bleeding disorder

นัดทำ MRI เป็น OPD case (ผู้ป่วยอายุน้อยที่อาการปกติ อาจไม่ทำ CT แต่รอทำ MRI ทีเดียว)

การรักษา แนะนำให้ short-term anti-seizure ใน acute symptomatic seizure ยาที่นิยม ได้แก่ levetiracetam, fosphenytoin, valproic acid

• Levetiracetam 20 mg/kg (1,000–3,000 mg) IV rate 2–5 mg/kg/min
• Fosphenytoin 20 PE/kg IV rate 150 mg/min หรือให้ IM route ได้
• Valproate 20 mg/kg IV rate 3–6 mg/kg/min (เด็ก 1.5–3 mg/kg/min)

ส่วน unprovoked seizure ขึ้นกับ neurologist (Hx, focal finding, EEG, imaging, seizure during sleep) ซึ่งมักเริ่มใน second unprovoked seizure หรือโอกาสชักซ้ำ > 60% ใน 10 ปี

Admit ในรายที่ postictal state นาน หรือ incomplete recovery หรือขึ้นกับสาเหตุ

Primary spontaneous pneumothorax

การรักษาขึ้นกับอาการของผู้ป่วย ไม่ได้ขึ้นกับขนาดของ pneumothorax

• ถ้าอาการคงที่ (คือ ผป.เดินได้ พูดได้ปกติ V/S: RR, HR, BP, oxygen sat อยู่ในเกณฑ์ไม่แย่) และไม่เหนื่อย ให้ยาแก้ปวดและสังเกตอาการ 4-6 ชม. แล้วทำ CXR ซ้ำ ถ้าไม่แย่ลงให้กลับบ้านได้ แต่ถ้าแย่ลงให้ใส่ ICD และ admit
• ถ้าอาการคงที่แต่เหนื่อย ให้ยาแก้ปวดแล้วแต่ยังไม่ดีขึ้น แนะนำให้ทำ simple aspiration (ใช้ venous catheter หรือ commercial thoracentesis kit ใส่ 2nd ICS MCL ดูดลมออก แต่ไม่เกิน 2.5 L แล้วปิด 3-way ไว้รอ 4 ชม.ทำ CXR ซ้ำ ถ้า fully expanded ให้เอาออกและนัด F/U CXR ภายใน 24-48 ชม.)
• ถ้าอาการไม่คงที่ หรืออื่นๆ (bilateral, hemothorax, pleural effusion, loculated pneumothorax) ให้ใส่ ICD (ใช้ catheter < 14 French หรือ tube < 22 French [เบอร์ใหญ่ 24-28 ไว้สำหรับ empyema, hemothorax] ไม่ต้องต่อ suction)
• Oxygen ให้กรณีที่มี hypoxemia แต่ไม่น่าจะมีประโยชน์ในการช่วย resorption ของ air

ทำ VATS ในรายที่มี persistent airleak > 5-7 วัน อาชีพเสี่ยง เปลี่ยนข้าง เป็นสองข้าง เป็นรุนแรง เห็น cysts หรือมีข้อบ่งชี้เรื่องอื่นๆ 
หลัง D/C ให้ F/U CXR 2-4 สัปดาห์ มักทำ CT chest เพื่อ r/o secondary cause
ห้ามสูบยา ห้าม SCUBA 

Acute migraine

ยาที่แนะนำใน ER คือ 

• sumatriptan 6 mg SC + metoclopramide + dexamethasone 4 mg IV
• ยาเสริม เช่น sodium valpoate 500-1000 mg IV single dose หรือ IV ketorolac
• ถ้าอาการไม่มาก ไม่คลื่นไส้มาก อาจให้แค่ NSAID หรือ paracetamol ถ้าไม่ตอบสนองให้ยากลุ่ม triptan (เช่น eletriptan 20-40 mg PO) 

Acute urinary retention

Acute urinary retention

สาเหตุ

• ได้แก่ BPH, neurological disorders, trauma, infection, medication

การวินิจฉัย

• bladder US > 300 mL หรือ catheterization ได้ urine > 200 mL

การรักษา

• ทำ acute bladder decompression (ห้ามใส่ Foley’s catheter ในกลุ่มที่ทำ urological surgery มาไม่นาน) และรักษาตามสาเหตุ เช่น ถ้าเกิดจาก BPH ให้เริ่ม alpha-blocker + 5-alpha reductase inhibitor

ต้องใส่ Foley’s catheter นานแค่ไหน?

• ถ้าสาเหตุชั่วคราว เช่น UTI, postoperative urinary retention, medication effect เมื่อแก้ไขแล้วก็เอาออกได้
• สาเหตุที่มักหายช้า > 1 สัปดาห์ เช่น spinal cord injury, stricture, acute-on-chronic urinary retention ให้รออย่างน้อย 1-2 สัปดาห์
• ถ้าเกิดจาก BPH มักรออย่างน้อย 7-10 วัน ยกเว้นมี retention volume < 800 mL อาจลองเอาออกหลังเริ่มยารักษา 3 วัน

การทดสอบหลังเอา Foley’s catheter ออก

• ทำ voiding trial โดนให้เอาออกตอนเช้า แล้วให้ดื่มน้ำเยอะๆ ให้จากนั้น 4-6 ชม.ให้วัด PVR ถ้า < 200 mL ถือว่าสำเร็จ แต่ถ้า > 200 mL ให้สอนทำ intermittent catheter หรือใส่ Foley’s catheter ต่อ แล้วนัดทำ voiding trial ใหม่อีก 2 สัปดาห์