วันอาทิตย์ที่ 13 พฤษภาคม พ.ศ. 2561

Adult vaccination


Adult vaccination
หลักทั่วไป
  • ไม่ควรให้วัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ (live-attenuated vaccine) ในหญิงตั้งครรภ์ คนที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือ กำลังได้รับยากดภูมิคุ้มกันอยู่ (เทียบเท่า prednisolone 20 mg/d x 2 สัปดาห์ หรือยา biologic immune modulators)
    • Live-attenuated vaccine ได้แก่ measles, mumps, rubella (MMR), vaccinia (smallpox), varicella (chickenpox), zoster (live-attenuated; ZVL), rotavirus, influenza (intranasal), yellow fever, polio (oral), BCG, oral typhoid, dengue vaccine
    • ข้อยกเว้น เช่น ในหญิงตั้งครรภ์ควรได้รับ yellow fever vaccine ถ้าต้องเดินทางไปในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงสูง (https://www.cdc.gov/yellowfever/maps/index.html)
  • วัคซีนหลายชนิดสามารถให้พร้อมกันในวันเดียวในตำแหน่งที่ต่างกัน และไม่นำวัคซีนมาผสมกัน ในวัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ถ้าไม่สามารถให้พร้อมกันในวันเดียวควรเว้นให้ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน



วัคซีนที่แนะนำสำหรับผู้ใหญ่ทุกคน ได้แก่
  • Tdap (diphtheria-tetanus-pertussis vaccine) 1 dose แล้วตามด้วย Td (tetanus diphtheria toxoid) ทุก 10 ปี  ส่วนในหญิงตั้งครรภ์ให้เป็น Tdap แทน Td (แนะนำช่วงอายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์) และให้ซ้ำทุกการตั้งครรภ์
  • Varicella (chickenpox) vaccine ในผู้ใหญ่ที่ไม่เคยเป็นโรคมาก่อนและไม่มีภูมิคุ้มกันโรค (negative anti-VZV IgG) 2 เข็มห่างกัน 4-8 สัปดาห์
  • Zoster vaccine ในคนอายุ > 50 ปี ให้ recombinant zoster vaccine (RZV) 2 ครั้งห่างกัน 2-6 เดือน (ถ้าเคยได้ zoster vaccine live (ZVL) มาก่อนให้ RZV ห่างจาก ZVL อย่างน้อย 2 เดือน); ***ขณะนี้ในไทยมีเฉพาะ ZVL ซึ่งแนะนำในคนอายุ > 60 ปี
  • MMR vaccine ในคนที่อายุ < 40 ปี ที่ไม่เคยฉีดวัคซีน และไม่เคยเป็นโรคหัดหรือตรวจไม่พบภูมิต้านทาน ให้ 2 เข็มห่างกันอย่างน้อย 4 สัปดาห์
  • HPV vaccine ในผู้หญิงอายุ < 26 ปี (อายุที่เหมาะสมคือ 11-15 ปี) และในผู้ชาย < 21 ปี ให้ 2 เข็มห่างกัน 6 เดือน
  • Influenza vaccine ให้ฉีดทุกปี (แม้ว่าจะเป็นสายพันธุ์เดียวกับปีก่อนๆ) ให้ได้ในหญิงตั้งครรภ์ หรือ แพ้ไข่ที่มีแต่ผื่นลมพิษ แต่ในคนที่มีประวัติแพ้ไข่รุนแรง (angioedema, respiratory distress) ต้องให้วัคซีนในที่ที่สามารถรักษาอาการแพ้รุนแรงได้


วัคซีนที่แนะนำสำหรับผู้ใหญ่บางกลุ่ม ได้แก่
  • Pneumococcal vaccine 
    • อายุ > 65 ปี ให้ 13-valent pneumococcal conjugated vaccine (PCV13) 1 dose แล้วตามด้วย 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23) 1 dose ห่างกันอย่างน้อย 1 ปี (หรือถ้าเคยได้ PPSV23 มาก่อนให้ PCV13 ห่างกัน 1 ปี)
    • อายุ 19-65 ปีที่เป็น chronic heart disease, chronic lung disease, chronic liver disease, alcoholism, DM, smoking ให้ PPSV23 1 dose; (เมื่ออายุถึง 65 ปีให้ซ้ำเหมือนกับคนอายุ > 65 ปี โดย PPSV23 ใหม่ให้ห่างจาก PPSV23 เดิมอย่างน้อย 5 ปี)
    • อายุ > 19 ปีที่เป็น immunodeficiency, HIV infection, asplenia, CRF + nephrotic syndrome ให้ PCV13 แล้วตามด้วย PPSV23 ห่างกัน 1 ปีและ PPSV23 ซ้ำอีกครั้งห่างจากครั้งที่สอง 5 ปี (เมื่ออายุ 65 ปีให้ PPSV23 อีกครั้งห่างจากครั้งล่าสุด 5 ปี)
    • อายุ > 19 ปีที่เป็น CSF leak, cochlear implant ให้ PCV13 ตามด้วย PPSV23 ห่างกันอย่างน้อย 8 สัปดาห์ (เมื่ออายุ 65 ปีให้ PPSV23 อีกครั้งห่างจากครั้งล่าสุด 5 ปี) 
  • Hepatitis A vaccine ให้ในคนที่มีโรคตับเรื้อรัง ชายรักร่วมเพศ ผู้ติดยาเสพติด ผู้ที่ทำงานในห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบเอ คนเดินทางไปประเทศที่มีอุบัติการณ์ของโรคนี้สูง หรือมี clotting factor disorders โดยให้ 3 ครั้ง (0, 1, 6 เดือน); ในคนอายุ > 26 ปี พิจารณาตรวจ anti-HAV IgG ก่อน
  • Hepatitis B vaccine ให้ในคนที่มีความเสี่ยง ได้แก่ โรคตับเรื้อรัง (hepatitis C, cirrhosis, fatty liver disease, alcoholic liver disease, autoimmune hepatitis, increase liver enzyme > 2xULN), HIV infection, หรือในรายที่เสี่ยงต่อการได้รับเชื้อ (ติดยาเสพติด รักร่วมเพศ ฟอกไต ได้รับเลือดบ่อย มีคนในครอบครัวตรวจพบไวรัสตับอักเสบบี บุคคลที่ทำงานสัมผัสกับเลือด) ฉีด 3 เข็ม (0, 1, 6 เดือน)
    • ในกรณีไม่ทราบประวัติ ให้ฉีดวัคซีน 1 เข็มแล้วตรวจ anti-HBs อีกใน 2-4 สัปดาห์ ถ้า > 10 IU/mL แสดงว่ามีภูมิคุ้มกันแล้ว
  • Meningococcal vaccine (MenACWY) ในผู้ที่จะเดินทางไปประกอบพิธีฮัจย์และอุมเราะย์ หรือไปทวีปแอฟริกาตอนใต้ทะเลทรายซาฮารา (meningitis belt); พิจารณาให้ในคนที่ไม่มีม้ามหรือม้ามทำงานบกพร่อง (asplenia) โดยให้ซ้ำทุก 5 ปี
  • Haemophilus influenza type B vaccine ในคนที่ไม่มีม้ามหรือม้ามทำงานบกพร่อง (asplenia) หรือกำลังจะทำ elective splenectomy (ควรให้ก่อน 14 วัน) และใน hematopoietic stem cell transplant
  • Dengue vaccine (CYD-TDV) ในคนอายุ 9-45 ปี ที่อาศัยอยู่ใน dengue endemic area โดยที่ประชากรในช่วงอายุดังกล่าวมี seropositive > 70% (การฉีดวัคซีนให้ในคนที่ไม่เคยติดเชื้อมาก่อน [seronegative] จะมีความเสี่ยงต่อการนอนรพ.จากไข้เลือดออกมากขึ้น)



วัคซีนสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ Td หรือ Tdap, varicella vaccine 2 dose (พิจารณาตรวจ anti-VZV IgG ก่อน), MMR 2 doses (ถ้าไม่เคยได้มาก่อน), influenza vaccine, Hepatitis B vaccine 3 doses (พิจารณาตรวจ anti-HBs, anti-HBc, HBsAg ก่อน)


วัคซีนสำหรับนักท่องเที่ยว ดูได้ที่ CDC:International Travelers
  • ผู้เดินทางไปประกอบพิธีฮัจย์และอุมเราะย์ แนะนำ meningococcal vaccine, influenza vaccine, Td หรือ Tdap
  • ผู้เดินทางไปทวีปแอฟริกาหรืออเมริกาใต้ในพื้นที่ระบาดของ yellow fever ต้องได้รับ yellow fever vaccine ก่อนเดินทาง > 10 วัน
  • ผู้เดินทางไปอินเดีย บังคลาเทศ ปากีสถาน อาจให้ typhoid vaccine, hepatitis A vaccine โดยพิจารณาจากความเสี่ยงในการเดินทาง


Ref: คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรคสำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ปี พ.ศ. 2561, CDC: Recommended Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older, United States, 2018

วันอังคารที่ 28 กรกฎาคม พ.ศ. 2558

Chronic heart failure

Chronic heart failure

ซักประวัติ ตรวจร่างกาย
  • ซักประวัติหาสาเหตุ เช่น
    • Idiopathic DCM
    • Obesity cardiomyopathy
    • Diabetic cardiomyopathy
    • Thyroid disease
    • Acromegaly, GH deficiency
    • Toxic cardiomyopathy (alcohol, cocaine, CMT, toxic agents (ephedra, cobalt, anabolic steroid, chloroquine, clozapine, amphetamine, methylphenidate, catecholamines), nutrition (thiamine deficiency, L-carnitine)
    • Tachycardia-induced cardiomyopathy
    • Myocarditis (postviral, toxic, medication, SLE, HIV, peripartum, Chagas disease)
    • Inflammation-induced cardiomyopathy (hypersensitivity, rheumatological, peripartum, iron overload, amyloidosis, sarcoidosis, Takotsubo)
  • Duration, severity (NYHA)
  • MI symptoms, GI symptoms (เบื่ออาหาร อิ่มเร็ว น้ำหนักลด), Arrhythmia symptoms (palpitations, syncope, ICD shocks), TIA/stroke symptoms, Volume overload symptoms (ขาบวม ท้องมาน)
  • ประวัติการนอนร.. ประวัติยา การกินอาหาร
  • PE ตรวจ pulse, BP supine & upright, heart murmur, S3 gallop, heart size, RV heaving, JVP, RR, crepitation, pleural effusion, hepatomegaly, ascites
  • ประเมิน risk score เช่น Seattle Heart Failure Model, Heart FailureSurvival Score, AHA Get With The Guidelines Score, EFFECT Risk Score เป็นต้น

Investigations
  • ECG, CXR
  • Initial CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, Mg, TSH, LFTs, fasting lipids, FBS; UA
  • Serial Cr, electrolytes
  • BNP หรือ NTproBNP ในรายที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย (exclude ในรายที่ BNP < 100 pg/mL และ NTproBNP < 400 pg/mL)
  • Cardiac troponin ในรายที่มี acute decompensated HF
  • Echocardiography

Treatment
     1.  Stage A (มี risk) เน้นที่การควบคุมและหลีกเลี่ยงสาเหตุ ได้แก่ DM, HT, DLP, smoking cessation, toxic agents
     2.  Stage B (มี abnormal structure without symptoms): post MI ให้ ACEI, β-blocker, Statins
     3.  Stage C (มี symptoms)
  • Non-pharmacological Tx: social support, sodium restriction, CPAP ในคนที่เป็น OSA, prevent weight loss (BMI 30-35 ตายน้อยที่สุด), exercise training; influenza vaccine, pneumococcal vaccine
  • Diuretic ในรายที่มี fluid retention มักเริ่มให้ loop diuretic เช่น furosemide 20-40 mg od-bid ปรับให้น้ำหนักลดวันละ 0.5-1 kg/d (อื่นๆ เช่น HCTZ ในรายที่มี HT และ fluid retention ไม่มาก)
  • ACEI (ตัวใดก็ได้) เริ่มในขนาดต่ำแล้วปรับขนาดขึ้นทุก 2 สัปดาห์ ตรวจ BUN, Cr, electrolytes เมื่อปรับขนาดยาขึ้น พยายามปรับให้ได้ขนาดยาสูงสุด (ให้ ARB แทนในรายที่ให้ ACEI ไม่ได้)
    • Captopril 3.125-6.25 mg tid (max 50 mg tid)
    • Enalapril 2.5 mg bid (max 10-20 mg bid)
  • β-blocker (เฉพาะ 4 ตัว) เริ่มในขนาดต่ำมากๆและปรับขึ้นช้าๆ โดยประเมิน HR, BP พยายามปรับให้ได้ขนาดยาสูงสุด
    • Bisoprolol 1.25 mg od (max 10 mg od)
    • Carvedilol 3.125 mg bid (max 50 mg bid)
    • Metoprolol SR 12.5-25 mg od (max 200 mg od)
    • Nevbivolol 1.25 mg od (max 10 mg od)
  • Aldosterone antagonist ใน HFrEF ที่ Cr < 2.5 mg/dL (GFR > 30) และ K < 5.0 mEq/L หลังจากที่ให้ ACEI และ β-blocker แล้ว (ลดขนาดลงครึ่งหนึ่งถ้า GFR 30-49) ให้ตรวจ K, Cr หลังเริ่มยา 2-3 วัน 7 วัน เดือนละครั้ง 3 เดือน และทุก 3 เดือน ระวังอาหารที่มี K สูงและ NSAIDs
    • Spironolactone 12.5-25 mg od (max 25 mg od-bid)
    • Eplerenone 25 mg od (max 50 mg od)
  • Hydralazine/nitrate (37.5/20) ในรายที่ให้ ACEI และ ARB ไม่ได้ เริ่มจาก 1 tab tid แล้วเพิ่มเป็น 2 tab tid
  • Digoxin ในรายที่ให้ยาตัวอื่นๆแล้วยังมีอาการอยู่ ให้ขนาด 0.125-0.25 mg od (ลดขนาดลงครึ่งหนึ่งในคนอายุ > 70 ปี impaired renal function, low lean body mass)
  • ยาอื่นๆ เช่น Anticoagulant ในรายที่มี AF และมีปัจจัยเสี่ยงต่อ stroke; omega-3 ให้เสริมใน NYHA II-IV
  • Ivabradine ในรายที่ reduced EF ที่ HR > 70/min หลังจากให้ β-blocker
  • LCZ 696
  • Cardiac resynchronization therapy (CRT) ในรายที่ LVEF < 35%, sinus rhythm, LBBB with QRS > 120-150 msec หลังจากที่ให้ยารักษาอย่างเหมาะสมแล้ว
  • Implant cardioverter defibrillator ในรายที่เป็น nonischemic DCM หรือ post MI > 40 วัน ที่ LVEF < 35% ที่ให้ยารักษาอย่างเหมาะสมแล้ว
     4.  Stage 4 (refractory HF)
  • Restrict fluid < 1.5-2 L/d
  • Inotrope
  • Mechanical circulatory support
  • Cardiac transplantation



Ref: AHA

วันจันทร์ที่ 22 มิถุนายน พ.ศ. 2558

Dyslipedemia

Dyslipedemia

ภาวะไขมันในเลือดสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง เพราะฉะนั้นการที่จะพิจารณาว่าใครควรที่จะตรวจหาภาวะนี้ หรือทำการรักษาเมื่อใดขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยงของแต่ละบุคคล รวมถึงความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ มีคำแนะนำดังนี้
  • ผู้ใหญ่อายุ > 20 ปี แนะนำให้ตรวจทุก 5 ปี
  • ผู้ชายอายุ 45-65 ปีและผู้หญิงอายุ 55-65 ปี แนะนำตรวจทุก 1-2 ปี (ถ้าเป็น DM ตรวจทุก 1 ปี)
  • ผู้ใหญ่อายุ > 65 ปี แนะนำตรวจทุก 1 ปี

Ix: อย่างน้อยให้ตรวจ Total cholesterol, HDL-C (เพื่อคำนวณ Non-HDL-C = TC minus HDL-C) หรือถ้า fasting 9-12 ชั่วโมงตรวจ TC, TG, HDL-C, LDL-C (ใช้ calculated LDL-C (Vujovic modified formula: LDL-C = TC – (HDL-C + TG/3)) ได้ถ้า TG < 400 mg/dL)
***แนะนำให้ตรวจ TC, HDL, TG ในครั้งแรก โดยไม่จำเป็นต้อง NPO (ถ้า TG > 800+ ให้ NPO มาตรวจซ้ำใน 5-14 วัน)

ประเมินความเสี่ยง

1.  ความเสี่ยงสูงมาก ได้แก่
a.  ASCVD (ACS, TIA/stroke,  ASPAD (รวมถึง ankle/brachial index < 0.9) หรือมี atherosclerotic disease อื่นๆ)
b.  DM ที่มี ASCVD risk*** > 2 ข้อ หรือมี end-organ damage (Alb/Cr ratio > 30 mg/g, CKD, retinopathy)
2.  ความเสี่ยงสูง ได้แก่
a.  DM ที่มี ASCVD 0-1 ข้อ
b.  CKD GFR < 45 (stage 3B, 4)
c.  LDL-C > 190 mg/dL (severe hypercholesterolemia phenotype)
d.  ASCVD risk***  > 3 ข้อ
e.  ASCVD risk*** 2 ข้อ + risk scoring (FraminghamATP III risk > 10%, Framingham long-term risk > 45%)
f.   ASCVD risk***  2 ข้อ + risk indicator**
3.  ความเสี่ยงปานกลาง ได้แก่
a.  ASCVD risk***  2 ข้อ
b.  ASCVD risk***  0-1 ข้อ + risk indicator**
4.  ความเสี่ยงต่ำ คือมี ASCVD risk***  0-1 ข้อ

**Risk indicator ได้แก่ มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น heavy smoking, strong family history of premature CHD, coronary Ca score > 300 Agatston units, LDL-C > 160, non-HDL-C > 190, repeated hsCRP > 2 mg/L, lipoprotein (a) > 50 mg/dL, urine Alb/Cr ratio > 30 mg/g

***ASCVD risk ได้แก่ อายุ (ชาย > 45 ปี หญิงอายุ > 55 ปี), ประวัติครอบครัว CHD (AMI ในชาย < 55 ปี หญิง < 65 ปี), สูบบุหรี่, HT (BP > 140/90 mmHg หรือกินยาลดความดันโลหิต), low HDL-C (ชาย < 40 mg/dL หญิง < 50 mg/dL)

เป้าหมายการรักษา
  • Non-HDL-C < 100 และ LDL-C < 70 ในคนที่มีความเสี่ยงสูงมาก
  • Non-HDL-C < 130 และ LDL-C < 100 ในคนที่มีความเสี่ยงต่ำ-สูง
    • คนที่มีความเสี่ยงสูงเริ่มให้ยารักษาเมื่อ Non-HDL-C > 130 หรือ LDL-C > 100
    • คนที่มีความเสี่ยงปานกลางเริ่มให้ยารักษาเมื่อ Non-HDL-C > 160 หรือ LDL-C > 130
    • คนที่มีความเสี่ยงต่ำเริ่มให้ยารักษาเมื่อ Non-HDL-C > 190 หรือ LDL-C > 160
  • TG < 500 mg/dL เพื่อป้องกัน pancreatitis

การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการดำเนินชีวิต
  • ออกกำลังกายในระดับปานกลาง (เริ่มเหนื่อย) ถึงหนัก > 150 นาที/สัปดาห์ เช่น เดินเร็ว ปั่นเครื่องปั่นจักรยาน
  • อาหาร จำกัดการกินไขมันอิ่มตัว (< 7% ของพลังงานที่ได้รับ) ไม่กินไขมันทรานส์ (Trans fats) ลดการดื่มแอลกอฮอล์ที่มากเกินไป ระวังอาหารที่ high glycemic load (ข้าวขัดสี มันฝรั่ง น้ำหวาน น้ำอัดลม) อาจจะแนะนำให้กินสตีรอลจากพืช (plant stanol/sterols) ประมาณ 2-3 กรัมต่อวัน และใยอาหารที่ละลายน้ำได้ (soluble fiber) 5-10 กรัมต่อวัน (ถั่วเมล็ดแห้ง) เสริมในคนที่ยังไม่ได้ตามเป้าหมาย   
  • ลดน้ำหนัก 5-10% ถ้าน้ำหนักเกิน
  • หยุดสูบบุหรี่
secondary cause ของ dyslipedemia

Tx
  •      พิจารณาแก้ไข secondary cause ของ dyslipidemia (excess alcohol, uncontrolled diabetes, hypothyroidism, liver disease, nephrotic syndrome)
  •      สงสัย familial hypercholesterolaemia ในคนที่ TC > 290 mg/dL และมีประวัติครอบครัวเป็น premature CHD ให้ทำการวินิจฉัยตาม Simon Broom criteria
  •       ในกลุ่มเสี่ยงต่ำ-ปานกลาง แนะนำให้พบนักโภชนาการและลองเปลี่ยนแปลงรูปแบบการดำเนินชีวิต 3-6 เดือน ก่อนเริ่มการรักษาด้วยยา

Statins therapy เลือกใช้เป็นยาตัวแรก โดยเลือกยากลุ่ม moderate intensity (ลด LDL-C ได้ 30-50%) หรือ high intensity (ลด LDL-C ได้ > 50%) ก่อนได้แก่
  • High-intensity: Atorvastatin 40-80 mg/d, Rosuvastatin 20-40 mg/d
  • Moderate intensity: Atorvastatin 10-20 mg/d, Rosuvastatin 5-10 mg/d, Fluvastatin 40 mg bid, fluvastatin XL 80 mg/d, Lovastatin 40 mg/d, Pitavastatin 2-4 mg/d, Pravastatin 40-80 mg/d, Simvastatin 20-40 mg/d

***NICE guideline มีการกำหนดยาและขนาดยาไว้เฉพาะได้แก่ ใน Primary prevention (มี 10-y CVD ของ QRISK2 > 10%)ให้ Atorvastatin 20 mg/d และใน Secondary prevention ใน CVD ให้ Atorvastatin 80 mg/d โดยมีเป้าหมายให้ non-HDL ลดลง > 40% ใน 3 เดือน

  • แนะนำให้รักษา TG > 500 mg/dL โดยแนะนำให้ Fibric acids, omega 3 fish oil 2-4 g หรือ nicotinic acid เป็นยาตัวแรกแทน statin ในคนที่ TG > 1,000 mg/dL 
  • ในคนที่ไม่สามารถใช้ statin ได้สามารถเลือกใช้ยากลุ่มอื่นแทนได้แก่ cholesterol absorption inhibitors, bile acid sequestrants, fibric acids, long-chain omega-3 fatty acid concentrations, nicotinic acid
  • ให้ยา combination ในคนที่ใช้ยา statin แต่ยังไม่ถึงเป้าหมายในการรักษา โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยงสูงหรือสูงมาก ได้แก่ Ezetimibe/simvastatin, Extended-release niacin/simvastatin, fibrate + statin เป็นต้น
**ในคนที่ผลเลือดผิดปกติมาก (TC > 350, non-HDL > 290, TG > 800+) แนะนำให้ส่งตัวให้แพทย์เฉพาะทางต่อไป

การติดตามอาการ
  • นัดติดตามอาการทุก 6-12 สัปดาห์หลังเริ่มรักษาจนได้ตามเป้าหมาย แล้วจึงนัดทุก 4-12 เดือน
  • ตรวจ FBS, HbA1C ก่อนและหลังเริ่มให้ statin 1 ปีในคนที่มีความเสี่ยงต่อ diabetes
  • ตรวจ CPK ถ้ามีอาการปวดกล้ามเนื้อ หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง
  • ตรวจ SGOT/SGPT ก่อนเริ่มให้ยา statin, fibric aid และที่ 3 เดือน หลังจากนั้นตรวจทุก 6-12 เดือน
  • ตรวจ SGOT/SGPT ก่อนเริ่มให้ยา niacin ให้ตรวจทุก 3 เดือนในปีแรก


***ตรวจซ้ำตามนี้ถ้าทำการปรับยาเพิ่มหรือเปลี่ยนยาหรือใช้ยา combine