Community-acquired pneumonia

• คือ คนที่มีอาการ (เช่น ไข้ ไอ เสมหะ เหนื่อย) และมี opacity (lobar consolidation, interstitial infiltration, cavitations) ใน chest imaging โดยทั่วไปจะทำ CXR AP + lateral แต่ในรายที่ negative CXR แต่สงสัยปานกลาง-มากอาจทำ CT chest เพื่อวินิจฉัย
• ประเมินว่าควรรักษาแบบ OPD หรือ IPD อาจประเมินจากความรุนแรงของอาการ และ ความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองของผู้ป่วย หรือใช้ clinical predictor rule ที่แนะนำคือ Pneumonia Severity Index (PSI) > CURP-65 โดยที่ PSI class I-III สามารถรักษาเป็น OPD ได้ แต่ II, III อาจต้องมี healthcare support (เช่น visiting nurse, IVF, IV ATB, observation unit) แต่ใน class IV-V ต้องรักษาแบบ IPD +/- ICU
• ตรวจ influenza, COVID-19; และในรายที่ต้อง admit (CURP-65 = 0; PSI class I-II) ให้ตรวจ H/C, sputum C/S, urinary antigen for S. pneumoniae, PCR for Legionella, rt-PCR for COVID-19, rapid nasal PCR/culture for MRSA (ถ้าเสี่ยงต่อ MRSA, severe disease, biphasic illness ตามหลัง viral respiratory syndrome), anti-HIV; อาจทำ bronchoscopy ใน severe CAP หรือคนที่ admit ICU
• การรักษา OPD ถ้าอายุ < 65 ปี และไม่มีประวัติเพิ่งได้ ATB ให้ amoxicillin 1 g PO TID + (macrolide หรือ doxycycline) x 5 วัน แต่ถ้าอายุ > 65 ปี สูบบุหรี่ มีโรคประจำตัว หรือเพิ่งได้ ATB ให้ amoxicillin-clavulanate 2 g PO BID + (macrolide หรือ doxycycline) x 5 วัน; (แพ้ penicillin ให้ 3^rd gen cephalosporin (cefodoxime) แทน); ในรายที่อาการไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.ต้องประเมินซ้ำ
• การรักษา IPD ให้ IV ATB ภายใน 4 ชม. (ภายใน 1 ชม.ถ้า septic shock) แนะนำ antipneumococcal beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ertapenem, ampicillin-sulbactam) + macrolide (azithromycin, clarithromycin) หรือให้ fluoroquinolone monotherapy (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)
• กรณี ICU ให้คล้ายกัน แต่ถ้าให้ azithromycin ไม่ได้ ให้ beta-lactam + fluoroquinolone
• ถ้าเสี่ยง MRSA (Hx MRSA, recent admit + IV ATB < 3 mo, necrotizing/cavitary pneumonia, empyema, immunosuppression, risk factor (ESRD, crowded living, IVDU, contact sports, MSM)) ให้เพิ่ม vancomycin หรือ linezolid
• ถ้าเสี่ยง pseudomonas (ดู COPD ด้านบน) ให้ (piperacillin-tazobactam, imipenem, meropenem, cefepime, ceftazidime) + (levofloxacin, ciprofloxacin)
• ถ้าอาการดีขึ้นเร็วภายใน 2-3 วัน ให้ยานาน 5-7 วัน หรือ procalcitonin < 0.25 ng/mL หรือลดลง > 80% (ถ้า peak level > 5 ng/mL)
• Glucocorticoid ใน immunocompetent + respiratory failure (เช่น P/F ratio < 300 + ต้องการ FiO₂ > 0.5) แนะนำให้ hydrocortisone 200 mg IV continuous drip x 4-7 วัน then taper ยกเว้นไม่ให้ใน influenza, tuberculosis, fungal, herpes, acute viral hepatitis
• D/C + F/U ภายใน 1 สัปดาห์

Acute COPD exacerbation

• คือ มีอาการเหนื่อยมากขึ้น เสมหะมากขึ้น/ข้นขึ้น หรือเสมหะเป็นหนอง ภายใน 14 วัน ส่วนใหญ่เกิดจาก respiratory infection และอื่นๆ ได้แก่ eosinophilic inflammation, pollution
• ตรวจ sputum G/S, C/S ในคนที่เสี่ยงต่อ pseudomonas (Hx pseudomonas โดยเฉพาะภายใน 12 เดือน, very severe COPD (FEV1 < 30%), bronchiectasis on imaging, ได้ board spectrum ATB ภายใน 3 เดือน, chronic systemic glucocorticoid use), ได้ ATB แล้วไม่ดีขึ้น, หรือ ในรายที่ admit (โดยเฉพาะเสี่ยงต่อ acute respiratory failure); ตรวจ influenza, COVID-19; CXR (ทุกรายที่มา ER หรือ admit)
• การรักษา ให้ ATB ในรายที่มี > 2 ข้อ (เหนื่อยมากขึ้น เสมหะมากขึ้น/ข้นขึ้น เสมหะเป็นหนอง) หรือต้อง admit หรือต้องใช้ ventilatory support โดยให้ยานาน 5 วัน (ยกเว้น azithromycin 500 mg OD x 3 วัน)
• ถ้ามีความเสี่ยงต่อ pseudomonas ให้ levofloxacin หรือ (ciprofloxacin +/- amoxicillin)
• ถ้าไม่เสี่ยงต่อ pseudomonas แต่เสี่ยงต่อ poor outcome (FEV1 < 50%, exacerbate > 2 ครั้ง หรือ admit ใน 1 ปี, ได้ continuous O₂ supplement, อายุ > 65 ปี, มีโรคร่วม (โดยเฉพาะ IHD, HF)) ให้ amoxicillin-clavulanate หรือ fluoroquinolone (เลือกตัวที่ไม่เคยได้ใน 3 เดือน)
• ถ้าไม่เสี่ยงทั้งสองอย่าง ให้ macrolide (azithromycin, clarithromycin) หรือ 2^nd-3^rd gen cephalosporin (cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir)
• ATB prophylaxis ใน severe COPD + exacerbation > 2 ครั้งต่อปี ให้ azithromycin 250 mg PO 3 ครั้งต่อสัปดาห์

Acute bronchitis

มาด้วยอาการไอ ซึ่งหายได้เองใน 1-3 สัปดาห์ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก virus (rhinovirus, coronavirus, influenza, RSV) พบสาเหตุจาก bacterial < 10% (B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae)

ทำ CXR ในรายที่สงสัย pneumonia ได้แก่ อายุ > 75 + mental status change, PR > 100, RR > 24, T > 38C, O₂ sat < 95%, lung examination ผิดปกติ (crepitation, egophony, tactile fremitus)

การรักษา บรรเทาอาการไอ (อมลูกอม ดื่มชาร้อน หยุดบุหรี่ และยาที่แนะนำ คือ dextromethorphan, guaifenesin) ในรายที่มี wheezing ให้ albuterol

การรักษาจำเพาะบางกรณี เช่น COVID-19, influenza, pertussis (ไอ > 2 สัปดาห์ + 1/3 (paroxysmal of coughing, inspiratory whoop, post-tussive emesis))

Acute pharyngitis in adult

1. แยกกลุ่ม deep neck infection ออก (เช่น muffled voice, drooling, stridor, respiratory distress, sniff position, severe unilateral sore throat, bulging of the pharyngeal wall/soft palate, trismus, crepitus, stiff neck, Hx penetrating trauma)
2. ตรวจ screening viral infection (โดยเฉพาะ COVID-19) อาการซึ่งเข้าได้กับ viral infection ได้แก่ ไอ น้ำมูก ตาแดง เสียงแหบ ผื่น แผลในปาก
3. ถ้าตรวจไม่เจอหรือไม่มีอาการสนับสนุน viral infection ให้ดูว่าอาการเข้าได้กับ GAS หรือไม่ ได้แก่ ไข้ เจ็บคอเฉียบพลัน คอแดง มี palatal petechiae มีหนอง เจ็บต่อมน้ำเหลืองที่คอ ไม่ไอ มี scarlatiniform rash หรือมีประวัติสัมผัส GAS
4. ถ้าสงสัย GAS คือ มี 3 ข้อของ Centor  criteria (ที่ขีดเส้นใต้) ให้ตรวจ throat swab ยืนยัน (ถ้าตรวจเป็น rapid test แล้ว negative แต่ยังสงสัยหรือเป็นกลุ่มเสี่ยง (immunocompromise, Hx ARF) ให้ตรวจ NAAT หรือ throat C/S ซ้ำ)  

** ให้สงสัย STD และ HIV ไว้ด้วยถ้ามีประวัติเสี่ยง

การรักษา

• รักษาตามอาการ ได้แก่ ยาแก้ปวด (NSAID, paracetamol) ไม่แนะนำ glucocorticoid (ยกเว้น เจ็บคอมากๆ กลืนเจ็บมากๆ เช่น dexamethasone 10 mg PO single dose); ดื่มน้ำอุ่น น้ำผึ้งมะนาว ใช้ยาอมหรือยาพ่นคอบรรเทาอาการ
• รักษา GAS แนะนำให้ amoxicillin 50 mg/kg/day PO OD-BID x 10 วัน รองมา เช่น azithromycin 12 mg/kg/day (max 500 mg) x 5 วัน หรือ clindamycin 7 mg/kg/dose (max 300 mg) PO TID x 10 วัน
• ถ้าเป็น GAS อาการจะดีขึ้นหลังให้ ATB ภายใน 24-72 ชม. (ให้กลับไปทำงานได้หลังได้ ATB 12-24 ชม.และไม่มีไข้) ส่วน viral infection อาการจะดีขึ้นเองใน 5-7 วัน

Paracatamol poisoning

หลังกิน paracetamol จะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วและมี peak serum ที่ 1.5-2 ชม.ในขนาดปกติ แต่ถ้ากินเกินขนาดจะมี peak serum ภายใน 4 ชม. ยกเว้น กินเป็น extended-release หรือกินยาที่ลด gastric emptying time (opioid, anticholinergic) ร่วมด้วย

อาการแสดงเป็น 4 ระยะ คือ stage I (< 24 h) asymptomatic, N/V; stage II (24-72h) RUQ pain, hepatitis; stage III (72-96h) liver failure, MOF; stage IV (4d-2wk) recovery

การประเมิน

• ให้ตรวจ serum acetaminophen concentration ที่ 4 ชม.หลังกินยา แล้วมาเทียบกับ Revised Rumack-Matthew nomogram และให้การรักษาเลยถ้าถึงเกณฑ์
• ถ้าเวลาที่กินไม่ชัดเจนก็ให้รักษาเลย ยกเว้น serum concentration < 10 mcg/mL (66 micomol/L) + ไม่มีอาการ + liver enzyme ปกติ
• ถ้ากินเป็น extended-release หรือกินยาที่ลด gastric emptying time (opioid, anticholinergic) ร่วมด้วย และตรวจ concentration > 10 mcg/mL แต่ไม่ถึงเกณฑ์รักษา ให้ตรวจซ้ำอีก 4-6 ชม.

การรักษา

ถ้ากิน paracetamol เกินขนาด (> 150 mg/kg, 7.5 g) มาภายใน 4 ชม.ให้ activated charcoal 1 g/kg (max 50 g) PO (ถ้าคิดว่า protect airway ไม่ได้ก็ไม่ต้องให้)

ให้ acetylcysteine ถ้า

• Serum concentration ถึงเกณฑ์ตาม normogram ข้างต้น
• ตรวจระดับ concentration ไม่ได้ (หรือไม่รู้ผลภายใน 8 ชม.หลังกิน)
• กินหลายครั้ง > 24 ชม. + (concentration > 20 mcg/mL หรือ elevated AST/ALT)
• ประวัติไม่น่าเชื่อถือ + (concentration > 10 mcg/mL หรือ elevated AST/ALT)

สูตรการรักษา (ทุกสูตรจะต้องได้อย่างน้อย 300 mg/kg ภายใน 24 ชม.)

• 20-hour IV protocol: NAC 150 mg/kg (max 15 g) IV load over 60 min then 50 mg/kg (max 5 g) IV over 4 h then 100 mg/kg (max 10 g) IV over 16 h
• Simplified 20-hour IV protocol (ลดการเกิด anaphylactic reaction): NAC 200 mg/kg IV over 4 hours then 100 mg/kg IV over 16 hours
• 72-hour oral protocol (ในรายที่ไม่มี hepatic failure, vomiting): NAC 140 mg/kg (max 15 g) PO then 70 mg/kg (max 7.5 g/dose) PO q 4 h for total of 17 doses [ผสม PO NAC ในน้ำอัดลมหรือน้ำผลไม้ปิดฝาแล้วดูดจากหลอด] ถ้าอาเจียนภายใน 60 นาทีหลังกินให้กินซ้ำขนาดเดิม
• ในรายที่เกิน anaphylatoid reaction ให้หยุดยา 15-30 นาทีแล้วให้ต่อ rate เดิน ยกเว้นอาการจะแย่ลง

การหยุดให้ยา 

• จะหยุดให้ยาหลังได้ acetylcysteine อย่างน้อย 300 mg/kg + INR < 2 + AST/ALT ปกติ หรือลดลง 25-50% + serum concentration < 10 mcg/mL + อาการดีขึ้น 

พิจารณาทำ hemodialysis ถ้า serum concentration > 900 mcg/mL + สับสน หรือ metabolic acidosis

Acute hypercapnia

สงสัยในรายที่มีความเสี่ยงต่อ hypoventilation (sedative) หรือมี physiologic dead space เพิ่มขึ้น (COPD) ให้ตรวจ ABG จะพบ PaCO2 > 45 จะแบ่งเป็น acute, chronic, acute-on-chronic respiratory acidosis

Routine w/u ABG, CBC, blood chemistries, CXR; และเมื่ออาการคงที่จึงตรวจที่สงสัยต่อ (toxicology screen, TFTs, chest/brain imaging)

การรักษา

• รักษาตามสาเหตุ
• Oxygen therapy ปรับให้ oxygen sat 90-93% (PaO2 60-70) ถ้า hypoxemia ไม่มาก ให้ oxygen ช้าๆ อาจเริ่ม 1-2 L/min (FiO2 24-28%) แล้วปรับเพิ่ม 1 L/min (4-7%) ทุก 10-15 นาที โดยติดตาม PaO2 และ PaCO2 จนได้ตามเป้าหมาย (ถ้า PaCO2 แย่ลงให้ NIV หรือ intubation)
• NIV ในรายที่ pH < 7.3, moderate-severe respiratory distress, tachypnea (RR > 25), หรือใช้แรงหายใจมาก
• Mechanical ventilation ถ้ามี acidemia มาก (pH < 7.2) หรือซึมลง 

Acute hypoxemia

Management

แก้ไข hemodynamic ให้คงที่ + ให้ oxygen เสริม + ให้ empirical treatment ในสาเหตุที่สงสัย

• Oxygen เริ่มจาก nasal cannula 1-6 L/min titrate ให้ oxygen sat > 90% (ยกเว้นเป็น mouth breather ให้ simple facemask หรือถ้าเป็น oxygen-sensitive อาจให้ venturi mask) 
• ถ้าต้องการมากขึ้น หรือ หายใจเหนื่อย แนะนำให้ HFNC (ถ้าไม่มี hypercapnia หรือ respiratory distress มาก) รองมา คือ oxygen mask with bag และ NIV
• ถ้าต้องการ HFNC มากขึ้นเรื่อยๆจน ใช้ถึง 60 L/min + FiO2 0.6 ให้ประเมินการทำ intubation 

Routine w/u: ABG, CXR, ECG, CBC, blood chemistries, LFTs, coagulation studies, troponin, NT-proBNP, Bedside US (echocardiography, DVT)

• PaCO2 เพิ่ม + A-a gradient ปกติ = hypoventilation (sedative)
• PaCO2 เพิ่ม + A-a gradient เพิ่ม = dead space (COPD with AE)
• PaCO2 ปกติ + A-a gradient เพิ่ม = V/Q mismatch (ARDS), shunt (multilobar pneumonia, mechanical shunt)
• PaO2 กับ SpO2 ไม่ไปด้วยกัน เช่น SpO2 ต่ำ + PaO2 ปกติ + ให้ oxygen ไม่ดีขึ้น = methemoglobinemia; SpO2 ปกติ + PaO2 ต่ำ + WBC/platelet สูง = WBC/platelet larceny

บางรายตรวจเบื้องต้นแล้วยังหาสาเหตุไม่เจอ พิจารณาตรวจเพิ่ม เช่น CT pulmonary angiography (PE), thyroid studies (hypo/hyperthyroidism), septic w/u (nonrespiratory infection), bubble echocardiography/CT chest + liver (mechanical shunt), right heart catheterization (PAH), CT chest/bronchoscopy (interstitial disease, alveolar disease)

ติดตามอาการ ทุก 4-6 ชม. ในรายไม่ต้องใช้ oxygen มาก หรือทุก 1 ชม.ในคนที่ต้องการ advanced support ร่วมกับตรวจ ABG ซ้ำที่ 1-2 ชม. ในรายที่ดีขึ้นค่อยๆลด oxygen ลง